في اليوم الذي بلغ فيه ابنها الثامنة عشرة من عمره، قيل لليندا ميدندورب إنها ستموت. وبعد استشارة الطبيب بشأن مشاكلها المستمرة في بلع الطعام، أظهرت الفحوصات أن السيدة التي كانت تبلغ من العمر آنذاك 51 عامًا تعاني من سرطان غير قابل للشفاء انتشر بالفعل من معدتها ومستقيمها.
“لقد كان الأمر بمثابة الكابوس الأكبر”، كما قالت، ولكن هناك “عامل إيجابي واحد وسط كل الأخبار السيئة”. إن خصائص الورم التي تعاني منها تعني أنها مؤهلة لتجربة هولندية لعلاج مثبط نقطة التفتيش، والذي يزيل المكابح التي تمنع الجهاز المناعي من مهاجمة الخلايا السرطانية. وفجأة، شعرت ببصيص من الأمل.
الدواء الذي تلقته، وهو Opdivo من شركة بريستول مايرز سكويب، هو علاج مناعي – واحد من عدة فئات من العلاج التي ظهرت في السنوات الأخيرة والتي جعلت التوقعات لمرضى السرطان أكثر إشراقا من أي وقت مضى.
وتشمل التطورات التحويلية المحتملة الأخرى علاجات عالية الاستهداف مثل مركبات الأدوية المضادة، وهو شكل متقدم من العلاج الكيميائي، والربيطات المشعة، التي تجمع بين النظير النووي والجسم المضاد لإشعاع الخلايا السرطانية.
ولكن بالنسبة للأنظمة الصحية التي كانت تكافح للتعامل مع ارتفاع أعداد السكان والشيخوخة حتى قبل أن يدمر كوفيد الميزانيات، لا يمكن فصل الابتكار عن سعره – حيث تبلغ تكلفة إمدادات أوبديفو لمدة عام بسعر القائمة ما يقرب من 200 ألف دولار، وفقًا لحساب أجرته شركة الاستشارات السياسية الصحية ATI Advisory لصالح صحيفة فاينانشال تايمز.
وقال دينيس لاكومب الرئيس التنفيذي للمنظمة الأوروبية لأبحاث وعلاج السرطان: “كل هذه الأدوية باهظة الثمن للغاية”.
ووفقا لبحث أجراه معهد IQVIA لعلوم البيانات البشرية، فإن الزيادة الكبيرة في الأدوية المبتكرة، إلى جانب الجهود العالمية لزيادة التشخيص المبكر وتوسيع نطاق الوصول إلى العلاج، أدت إلى زيادة الإنفاق العالمي على أدوية الأورام إلى 223 مليار دولار في العام الماضي. ويتوقع المعهد أن يرتفع هذا الرقم إلى 409 مليار دولار بحلول عام 2028.
إن الأطباء هم الأكثر تضرراً من عدم التوافق بين الموارد والطلب. وبصفتها باحثة، تسعى ليليان سييو، أخصائية الأورام في مركز الأميرة مارجريت للسرطان في تورنتو، إلى فتح آفاق جديدة في رعاية مرضى السرطان. ولكن كطبيبة، فهي تعلم الألم الناجم عن عدم القدرة دائماً على تقديم العلاج الأمثل.
وقالت إنها حاولت قبل يوم واحد فقط، دون جدوى، تأمين وصول مريض إلى دواء “خارج العلامة” – تعويض عن استخدامه بعد التطبيق الذي حصل عليه على موافقة تنظيمية.
“من المؤكد أنه ليس من السهل مناقشة مرضانا عندما تقول إن لديك أدلة على وجود دواء قد يكون مفيدًا لرعايتهم، ومع ذلك فأنت تعلم أنهم لا يتمتعون بتغطية، سواء كان التمويل خاصًا أو عامًا”. وقالت إن هذا كان الحال بشكل خاص بالنسبة للأورام النادرة حيث لم تكن الموافقات على الأدوية أو التجارب السريرية ذات الصلة متاحة في كثير من الأحيان.
وبينما تكافح الحكومات والدافعون لتسوية قضايا القدرة على تحمل التكاليف، فإن طبيعة العديد من العلاجات تجعل من الصعب الحكم على السؤال الحاسم حول ما إذا كانت تقدم قيمة مقابل المال.
وتندرج نسبة كبيرة من الأدوية الجديدة ضمن فئة “الطب الدقيق”: العلاجات المصممة خصيصًا للمرضى الذين تظهر أورامهم خصائص وراثية معينة. ومع ذلك، فإن هذا النهج المتخصص يعني أن عدد المرضى الذين قد يتأهلون للعلاج أصبح “أصغر فأصغر”، وفقًا لإميلي فويست، أستاذ علم الأورام الطبية في معهد السرطان الهولندي.
وقال إن التجارب تُجرى بشكل متزايد كدراسات “ذراع واحدة” – بدون مجموعة مقارنة – مما يخلق “خطرًا كامنًا يتمثل في المبالغة في تقدير قيمة” الدواء.
ولتعويض نقص البيانات، أنشأ في عام 2016 “بروتوكول إعادة اكتشاف الأدوية”، أو DRUP، والذي تم تكراره منذ ذلك الحين في عدد من البلدان الأوروبية الأخرى، حيث يتم علاج المرضى المصابين بالسرطان المتقدم بأدوية خارج العلامة تتوافق مع الملف الجيني لأورامهم.
وبموجب “نموذج التعويض الشخصي”، سوف يتحمل المصنعون في بعض الظروف تكاليف الأشهر الأربعة الأولى من الاستخدام. وإذا ثبتت فعالية الدواء، فسوف يتحمل التأمين الصحي فاتورة العلاج المستمر.
وقال فوست “في غياب الأدلة الكافية، فإن ذلك يشكل جسراً بين شركات الأدوية والدافعين”.
على مدى السنوات الثماني الماضية، تم علاج أكثر من 1500 مريض في إطار هذا البرنامج، وتم توفير 37 دواء للمرضى خارج “ملصقها” الأصلي.
ومن بين المستفيدات من العلاج، ميدندورب، التي شعرت بتأثيرات العلاج على الفور تقريبًا، وأدركت بعد حقنتين فقط أنها أصبحت قادرة على تناول الطعام بسهولة أكبر. وقالت: “إنه لأمر مدهش، لأنني لم أخضع أبدًا لعملية جراحية. كان الدواء بمثابة إشارة بداية لجهاز المناعة لدي للتخلص من كل السرطان”.
والآن أصبحت هولندا معترف بها كدولة رائدة على المستوى الدولي في إظهار قيمة الأدوية. وتجري ست دول، بما في ذلك النرويج وفنلندا والدنمرك، تجارب مماثلة، “ونحن نعمل بشكل وثيق معًا لتوسيع ذلك ليشمل 15 دولة في الاتحاد الأوروبي، بما في ذلك المملكة المتحدة”، كما قال فوست.
ومنذ ذلك الحين، تمت الموافقة على دواء واحد للتعويض من قبل الدافعين على أساس البيانات التي تم جمعها من خلال دراسة DRUP، وتمت الموافقة على ثلاثة أدوية أخرى على أساس مبادرة منفصلة أشرف عليها Voest والتي تجمع “أدلة من العالم الحقيقي” حول كيفية أداء الدواء مع مجموعة أوسع من المرضى الذين ربما لم يستوفوا معايير الإدراج في التجارب السريرية.
وفي الولايات المتحدة، كان الدافعون تقليديا مترددين في استخدام أساليب “التحسين المالي” للسيطرة على الوصول إلى أدوية السرطان، كما تقول سارة إيموند، رئيسة معهد المراجعة السريرية والاقتصادية، الذي يقيس فعالية الأدوية من حيث التكلفة.
ومع ذلك، أشارت إلى أن قرار إدارة الغذاء والدواء بالموافقة على العديد من العلاجات المبتكرة من خلال “مسار الوصول السريع” – والذي يستخدم نقاط نهاية بديلة مثل انكماش الورم بدلاً من إثبات تحسن معدلات البقاء على قيد الحياة – يعني أن الأدوية غالبًا ما دخلت السوق على الرغم من وجود أدلة ضعيفة نسبيًا على أنها قد تطيل الحياة.
وأضافت أنه في حين أن بعض الشركات المصنعة كانت تفي بـ “العقد الاجتماعي” الذي بموجبه تقوم بإجراء الدراسات الإضافية اللازمة لتأكيد الفعالية بمجرد استخدام دوائها، “فهناك أيضًا شركات لا تجري التجارب بالسرعة التي ينبغي”.
إن السرية التجارية تعني أن الترتيبات القائمة على النتائج، حيثما وجدت، غالبًا ما تكون محاطة بالسرية. ومع ذلك، فإن أحد هذه الترتيبات التي تم تسليط الضوء عليها علنًا يتعلق بشركة فايزر، التي أنشأت في عام 2021 برنامجًا يربط الدفع بأداء Xalkori، وهو دواء لعلاج سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة. وقالت شركة فايزر إن هذا كان دائمًا مشروعًا تجريبيًا، والذي انتهى في يونيو 2022، لكنها لم تستبعد تمديد النهج في المستقبل.
ووفقاً للخبراء، فإن أحد الجوانب المثيرة للقلق في علاجات الأورام الأحدث هو أنه على الرغم من التقدم الهائل الذي تم إحرازه مؤخراً في فهم البيولوجيا البشرية، إلا أنه غالباً ما يكون هناك القليل من الوضوح حول ما إذا كان من الممكن إيقاف العلاج بأمان أو متى يمكن إيقافه، أو ما إذا كانت الجرعة المحددة من خلال التجارب السريرية هي الجرعة المثالية.
لقد بدأت هذه المسألة تجتذب انتباه الجهات التنظيمية. حيث يشارك لاكومب في رئاسة منتدى أدوية السرطان التابع للوكالة الأوروبية للأدوية إلى جانب فرانشيسكو بينياتي، رئيس قسم الأورام في الوكالة. ويقومان باستكشاف التجارب السريرية التي تعالج “أسئلة تركز على المريض” مثل متى يجب تخفيف العلاج وأي المرضى تفوق فوائده الآثار الجانبية مثل السمية ــ والتي يمكن أن تزيد من التكاليف.
ولكن من غير المرجح أن تحظى مثل هذه التجارب بالترحيب من جانب الصناعة التي قد تخشى خسارة الإيرادات، مما يثير تساؤلات حول كيفية تمويلها ــ وهي المعضلة التي يواجهها ياسوشي جوتو من المركز الوطني للسرطان في طوكيو.
وفي اليابان، كما يقول، يتعين على كل الأدوية التي تحصل على موافقة تنظيمية أن يتم تعويضها بموجب القانون. ولكن الشيخوخة السكانية كانت تفرض ضغوطاً غير مستدامة على نظام التأمين الصحي، الأمر الذي دفع الحكومة إلى خفض الأسعار التي ترغب في دفعها ــ وهي الخطوة التي يرى أنها تردع بعض شركات التكنولوجيا الحيوية الأصغر حجماً عن تطوير الأدوية للسوق اليابانية.
ويقوم الآن هو وزملاؤه الباحثون بدراسة ما إذا كان من الممكن خفض فاتورة الدواء الإجمالية من خلال إثبات إمكانية إعطاء العلاج المناعي بجرعات مخفضة، ولفترات أقصر، دون التضحية بالفعالية.
وكان تأمين التمويل والتجنيد للتجارب لاختبار هذه الأطروحات أمرا صعبا، لكنه مقتنع بأن هذا النهج يقدم أفضل طريقة لتحقيق التوازن بين الاختراقات والفعالية من حيث التكلفة.
وقال “إنني أدرك أن الابتكار مهم للغاية… ولكنني أعتقد أن التكلفة والاستدامة مهمان أيضاً”.
وتخشى إيفانا كاتانيو، التي ترأس منصة الأورام في هيئة الصناعة الاتحاد الأوروبي للصناعات والجمعيات الدوائية، من تقليل الجرعة أو المدة من تلك المستخدمة في التجارب السريرية دون “نفس مستوى الأدلة” الذي دفع الجهات التنظيمية إلى الموافقة على الدواء في المقام الأول.
ويرى كاتانيو، الذي يشغل أيضاً منصب المدير التنفيذي لسياسة الأورام في شركة نوفارتيس، أن الطريقة التي تحسب بها أنظمة الرعاية الصحية والحكومات القيمة تحتاج إلى تغيير، مع إدراك أن بعض العلاجات يمكن أن توفر علاجات من شأنها أن توفر بمرور الوقت مبالغ ضخمة ليس فقط لأنظمة الرعاية الصحية ولكن للاقتصادات على نطاق أوسع.
وأضافت أن “الناس يستطيعون العودة إلى حياتهم الطبيعية، والعودة إلى العمل، وأن يكونوا منتجين، وأن يستمتعوا بعائلاتهم”. وأضافت أن الصناعة “تمنح المجتمع الكثير بفضل الابتكار”، لكنها “لا تزال حبيسة طريقة تفكير قديمة” لا تقيم إلا الفوائد السريرية الفورية.
وفي هولندا، بعد مرور ما يقرب من أربع سنوات على تشخيص حالتها، تعتقد ميدندورب أن تشخيص حالتها الآن جيد للغاية، لكنها لا تزال تخضع للفحوصات الدورية. وبفضل امتنانها للتقدم الطبي الذي أنقذها، تتطوع ميدندورب في برنامج يشجع المصابين بالسرطان على ممارسة الرياضة، وتعطي الأولوية لقضاء الوقت مع أسرتها، التي استمتعت معها مؤخرًا برحلة إلى دورة الألعاب الأوليمبية في باريس.
“فجأة أستطيع أن أعيش مرة أخرى وأشعر بجمال الحياة.”